2021年5月22-23日，第四期冷凍介入肺臟病診療關鍵新技術中級培訓班暨肺結節(jié)CT靶成像技術進展培訓班在上海胸科醫(yī)院落幕。來自上海胸科醫(yī)院、上海新華醫(yī)院、上海第九人民醫(yī)院胸部診療領域的數位專家參與授課，分享了冷凍介入肺臟病關鍵性技術的前沿理論和實踐經驗。培訓班上，高博醫(yī)療集團上海阿特蒙醫(yī)院李鐘主任，向肺部領域研究專家以及同道介紹了他發(fā)明的“超低溫冷凍隧道式肺活檢技術”及其在肺部診療上的應用。

    新技術引領穿刺新時代

    近年來，隨著低劑量CT在我國逐漸普及，肺部小結節(jié)的檢出率呈逐年升高趨勢，其中實性結節(jié)和磨玻璃樣結節(jié)(GGO)尤其值得關注，它們的惡性率約為6%~28％。現(xiàn)階段國內外影像學檢查及特異性生物學標志物檢查都難以完全確定肺部小結節(jié)的性質，因此肺組織活檢依然是目前診斷肺部小結節(jié)良惡性的金標準。

    肺組織活檢技術有很多種，肺結節(jié)普通肺穿刺活檢是第一代技術，由于活檢成功率低，官方指南已經不作推薦；同軸活檢技術聯(lián)合消融是第二代技術，解決了標本量問題與腫瘤種植問題，成功率較普通活檢高；目前應用最為普遍的是胸腔鏡肺活檢，能夠實現(xiàn)在手術中進行快速活檢。

    但是，由于肺臟呼吸運動造成肺部結節(jié)也處于動態(tài)中，給活檢操作造成很大困難，一旦發(fā)生氣胸再難進行準確穿刺。另外，還容易引起出血、空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥。

    超低溫冷凍隧道式肺活檢技術，可以通過超低溫冷凍技術在局部形成相對穩(wěn)定的隧道，實行精準定位、精準穿刺。這一項技術具有以下優(yōu)點：

    定位精準，避免出血、氣胸等并發(fā)癥；

    大標本取材可以實現(xiàn)實時病理診斷；

    全程負壓避免常規(guī)肺活檢的腫瘤種植播散以及空氣栓塞等風險；

    成功率高，費用低；

    目前李鐘主任團隊已經進行了近300例超低溫冷凍隧道式肺活檢，成功率達100%。

    需要注意的是，具有以下癥狀的患者，不適用此項技術：

    ①腫瘤合并感染性或放射性炎癥及同側大量胸腔積液；

    ②嚴重肺纖維化和肺氣腫；

    ③不可糾正的凝血功能障礙；

    ④肝、腎、心、肺、腦功能嚴重障礙或惡病質狀態(tài)；

    ⑤患者意識障礙或不能配合治療；

    ⑥廣泛肺外轉移，預期生存期<3個月等禁忌證的人群

    超低溫冷凍隧道式肺活檢技術的基本步驟：

    術前首先需要根據病史、體格檢查及近期的影像資料對患者進行詳細評估，根據增強CT或PET-CT描述腫瘤的位置、大小、數目、形狀，以及與心臟大血管、氣管支氣管等的關系，確定體位和進針路徑，完善術前檢查和術前準備。

    需要注意的是，影像學檢查應選擇增強CT或PET-CT，更好的觀察周圍血管組織情況，避免大出血等并發(fā)癥的發(fā)生；服用抗凝藥物的患者需提前停藥一周。

    穿刺時，根據病灶的位置，患者采用平臥位或側臥位，根據胸部CT掃描的結果確定最佳穿刺位置，而后采用利多卡因進行局麻。

    術中首先要將鞘管和超低溫冷凍刀一起穿刺到肺上，開啟超低溫冷凍刀將肺局部冰凍，利用超低溫冷凍刀的冷凍原理建立密閉的負壓隧道。需要注意的是，鞘管后端尾部裝有單向閥，防止退刀后空氣吸入鞘管內，同時鞘管后端有一個三通接管連接負壓設備（負壓球體現(xiàn)負壓狀態(tài)），保證進刀與活檢時鞘管內保持負壓狀態(tài)。第二步退出超低溫冷凍刀，使用活檢槍經之前建立的負壓隧道進入，進行穿刺活檢。穿刺組織標本可即刻送病理科行快速病理檢查，必要時可使用活檢槍經負壓隧道對病變組織進行反復穿刺。等待20~40分鐘后，如果結果為良性，則穿刺操作結束；結果為惡性，可直接采用超低溫冷凍刀對肺部病灶進行冰凍滅活處理。

    所有操作完成后患者需平臥10分鐘，觀察有無胸痛、胸悶、呼吸不暢、咯血等癥狀。再次行胸部CT掃描觀察術后有無氣胸、血胸等并發(fā)癥，將患者送入病房繼續(xù)觀察治療。

    并發(fā)癥更少，疼痛更小

    普通肺穿刺活檢造成的死亡率約為0~2.2%，目前超低溫冷凍隧道式肺活檢技術尚未出現(xiàn)死亡病例。穿刺中嚴重并發(fā)癥主要包括血氣胸、空氣栓塞、冷休克等，超低溫冷凍隧道式肺活檢技術得益于持續(xù)負壓吸引，較少發(fā)生血氣胸、空氣栓塞，主要需要注意冷休克，冷休克的表現(xiàn)包括心率下降、出冷汗等，出現(xiàn)冷休克時要停止操作立即復溫。

    超低溫冷凍隧道式肺活檢技術出現(xiàn)的并發(fā)癥主要以輕微副反應為主，包括疼痛、胸膜反應、少量肺內出血、血痰、少量胸腔積液、消融后綜合征等，很少造成實質性的損害。

    高齡患者也可安全穿刺

    最后，李鐘主任還通過4則病例展示了超低溫冷凍隧道式肺活檢技術的具體應用。

    一例86歲高齡患者同時合并冠心病，既往放置心臟支架，右上葉有個2.5cm大小實性結節(jié)需要明確病理與基因診斷，但無法耐受常規(guī)胸腔鏡手術，因而最終選擇CT引導局麻下氬氦刀隧道式肺活檢加局部冷凍消融手術。手術順利取出組織，術后患者恢復良好。

    一例84歲高齡患者右下葉背段有一個逐步變大的1.5cm大小混合毛玻璃結節(jié)，拒絕全麻胸腔鏡切除手術，最終選擇CT引導下局麻下經皮氬氦刀冷凍隧道式活檢加冷凍消融手術。手術順利取到組織并同時進行了三個循環(huán)的冷凍消融治療。

    一例75歲高齡患者5年前左肺癌左下葉切除后，近1年發(fā)現(xiàn)右側肺多發(fā)毛玻璃結節(jié)，患者及家屬不想手術，遂采取超低溫冷凍消融加穿刺活檢技術。取出組織后立即冷凍消融，消融后再次取活檢。對于小于1cm的肺結節(jié)冷凍消融同期肺活檢，技術難度相對較高，不建議反復活檢，在確保冷凍消融效果的前提下，冷凍前后各取一次較好。

    一例晚期不能手術的肺癌患者，采用超低溫冷凍活檢新技術，成功取得大量新鮮腫瘤組織送檢腫瘤組織TIL培養(yǎng)。

    從四個典型病例可以看出：

    超低溫冷凍隧道式肺活檢適用于高齡、合并嚴重基礎疾病、無法耐受常規(guī)腔鏡手術的患者，且擁有足夠的組織支撐病理和基因檢測，能夠為后續(xù)的靶向藥物治療打下基礎。

    超低溫冷凍隧道式肺活檢技術適用于多發(fā)磨玻璃結節(jié)的患者，但需要注意活檢應在冷凍消融后進行，避免操作引起的出血造成的大面積磨玻璃影干擾病灶的判斷，另外與熱消融不同的是，冷凍消融后的活檢組織依然可以支持病理活檢。

    超低溫冷凍隧道式肺活檢技術能夠獲得足夠多的新鮮腫瘤組織，能夠支持腫瘤組織TIL培養(yǎng)，以便后續(xù)進行TIL療法。